녹내장

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녹내장

녹내장이란?

  

 ▲ 정상 시신경유두           ▲녹내장 시신경유두

 녹내장이란 특정적인 녹내장성 시야결손과 함께 이에 상응하는 시신경 유투와 망막신경 섬유층의 결손을 보이는 진행성 질병으로 안압의 상승이 가장 중요한 원인이 하나입니다. 

 

안압이란? 눈의 압력을 말하는데 안구내에서는 항상 일정량의 방수가 생되어 순환하는데 어떤 원인에 의해 방수 유출에 장애가 생기게 되면 안압이 증가되고 시신경 손상을 유발하여 시야장애가 나타나게 됩니다. (고안압 녹내장)

 

정상안압은 10-21MMHG 이며 개인에 따라 안압이 정상법위인 경우에도 시신경손상이 나타날 수 있으며 (정상안압 녹내장).

 

안압이 정상보다 높아도 시신경 장애가 나타나지 않는 경우(고안압증)도 잇는데 이는 안압 외에 여러가지 요인이 녹내장의 발병에 관여함을 보여 주고 있습니다.

 

 

녹내장이 발생되는 기전

 

 
▲ 방수유출로 장면

 

 

눈의 모양체에서는 물(방수) 계속 생성되어 눈의 형태를 유지하고 각막과 수정체에 영양을 공급한 후 전방각에 있는 섬유주와 쉘렘관을 통해 빠져나갑니다. 만약 이 방수유출로를 통해 방수가 제대로 빠져나가지 못하면 안압이 올라가게 됩니다. 그리고 높은 안압상태가 지속되면 시신경을 압박하여 시신경이 점자 손상을 입게 됩니다.

 

녹내장의 종류

 

개방각 녹내장

전체 녹내장의 90%를 차지하며, 자각증상이 없어 서서히 안압이 증가되어 시신경 손상이 진행되어 실명에 이르기도 합니다.

 

폐쇠각 녹내장

눈의 구조적 이상에 의해 발생합니다.

갑자기 안압이 상승하여 눈의 통증과 두통 등이 나타나며, 치료를 하지 않고 수일간 지속시 실명이 될 수도 있습니다.

 

속발성 녹내장

눈의 외상, 염증, 종양이나 오래된 백내장 및 당뇨병 등에 의해 생기는 녹내장으로 치료방법은 녹내장을 유발한 원인에 따라 다르나 방치하면 실명하게 됩니다.

 

정상안압 녹내장

안압은 정상이지만 시신경 손상이 진행하는 경우, 시신경 주변 혈류의 흐름이 원활치 않아 시신경을 손상시키는 것으로 알려져 있습니다. 심혈관 질환, 편두통, 저혈압 등과 연관이 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

선청성 녹내장

태아시기에 방수유출로가 제대로 만들어지지 않아 생기는 경우로, 신생아의 눈이 지나치게 크거나 검은 눈동자가 맑지 않으면서 논물을 흘립니다.

 

 

녹내장 위험인자

1. 안압이 높은 사람

2. 시신경 유두에 이상이 있는 사람

3. 부모, 형제 중에 녹내장 환자가 있는 사람

4. 연령이 40세 이상인 사람

5. 당뇨병이나 고혈압이 있는 사람

6. 근시인 사람 등의 경우는 특히 주의할 필요가 있습니다.

 

위 보기에 해당이 있는 경우,

또는 특이체질이거나 요석, 심장 및 폐 기관지 질환이 있는 분은 사전에 의사에게 꼭 알려주어야 합니다.

 

녹내장의 진단

녹내장의 진단은 쉽지도 간단하지도 않습니다. 또 평생 치료해야 하는 질환이기 때문에 신중하게 진단해야 합니다.

 

안압측정

안압의 정상치는 10-20 MMHG 입니다.

 

전방각경 검사

방수유출로를 검사하는 것으로 녹내장의 종류 및 치료방법을 결정합니다.

 

안저검사

녹내장으로 인한 시신경 유두부 함몰의 정도를 측정하여 장애 정도를 알아보는 검사입니다.

 

시신경 입체 유두부 검사

시신경 유두부를 입체적으로 촬영하여 분석하는 검사입니다.

 

시야검사

시야 범위를 측정하여 녹내장에 의한 시신경의 손상 정도를 알아보는 검사입니다.

 

이중 시야 검사가 가장 중요하나 30%이상의 시신경 손상이 있어야만 시야결손이 나타나게 되고 시신경 유두와 망막신경성유층의 녹내장성 변화는 시야의 변화보다 5-6년 앞서는 것으로 알려져 있습니다. 이런 이유로 최근에는 녹내장의 조기 발견을 위해 시신경 유두와 망막신경섬유층의 특정적인 초기변화를 개관적으로 측정할 수 있는 특수자비들이 개발되어 이용되고 있습니다. 

 

본원에서는 최근 도입한 OCT 는 적외선 계열의 광선을 이용해 약 10㎛의 우수한 해상력으로 조직의 단층상을 얻을 수 있는 새로운 기구로서 망막신경섬유층 두꼐와 시신경 유두의 입체촬영으로 녹내장 호나자의 조기진단과 경과관찰에 이용되고 있습니다.

 

치료 및 관리

 

녹내장 및 치료 및 관리

높은 안압이 녹내장의 유발요소중 하나만으로 간주되고 있지만 현재 안압을 낮추는 방법만이 임상적으로 유효한 치료방법으로 안정되고 있으며 시신경 혈류량을 증가시키거나 시신경 보호를 ㅜ이한 방법은 계속적으로 연구가 진행되고 있습니다.

안압하강을 위해서는 약물치료, 레이저치료, 수술치료 등이 있으며 일반적으로 약물치료로 조절이 되지 않는 안압에 대해 레이저 치료, 또는 수술이 시도됩니다.

 

약물요법

크게 점안약과 내복약이 있으며, 보통 1~3종류의 약을 같이 사용하는 경우가 많습니다.

이때 각각의 점안약을 최소한 5분 간격을 두고 점안하는 것이 효과적이며 한 종류의 약이 한방울만 눈에 정확히 들어가면 충분합니다. 또 거르지 않고 지시대로 정확히 점안하는 것이 중요합니다. 진료받으러 오시는 날도 꼭 약을 쓰시고 오셔야 하고 점안 후 잠을 자듯이 약 2~3분간 눈을 가볍게 감아주면 약물의 부작용을 최소화 할 수 있습니다.

쓰시는 약이 있는 경우, 또는 특이체질이거나 요석, 심장 및 폐 기관지 질환이 있는 분은 사전에 의사에게 알려주서야 합니다.

 

레이저 요법

녹내장의 종류에 따라 레이저 치료방법이 다릅니다. 특히 난치성 녹내장인 경우 모양체 광응고술을 시행하여 효과적으로 안압을 조절할 수 있습니다. 그러나 모든 녹내장에 레이저 요법이 효과가 있는 것은 아닙니다.

 

녹내장의 최신 레이저 치료

레이저를 이용한 시술은 녹내장 분야에서 매우 바르게 진화하고 있습니다.

최근 개발된 선택적 레이저 섬유주 성형술은 개방각 녹내장에서 안압 하강을 일으키는 수술 중 상당히 발달된 방법으로 미국등에서는 약물 치료에 주로 의존하던 개방각 녹내장 치료의 패턴이 선택적 레이저 섬유주 성형술로 변화하고 있습니다.

 

녹내장의 진단에서는 안압녹내장 환자의 이미 손상된 시신경을 되살릴 수 있는 없으며 이를 예방하기 위해 안압 조절을 해야 하는데 대부분 환자들이 안압이 높은 상태에 있다가 약물이나 수술 후 정상적으로 유지되면 녹내장이 완치되는 것으로 잘못 알고 있으나 실제로는 완치가 아니고 단지 조절될 뿐입니다.

일반적으로 녹내장은 완치되는 병이 아니며 다만 조절할 따름이고 한번 진단되면 지속적으로 일생동안 치료해야 하므로 초기진단을 신중히 내려야 하며 일단 발생하면 안압을 조절하는 방법으로 약물치료, 레이저 치료, 수술 등의 방법이 있습니다.

 

SLT(Selective Laser Trabeculoplasty) : 선택적 레이저 섬유주 성혈술

 

선택적 레이저 섬유주 성형술이란?

 

- 선택적 레이저 섬유주 성형술은 개방적 녹내장환자에서 주로 사용되는 치료법입니다.

- 안구에서 방수가 유출되는 통로인 섬유주에 레이저를 조사해 방수의 유출을 증가시킵니다.

- 안수의 유출로 nb yag레이저를 이용해서 넓혀주면 방수유출이 증가하여 안압을 낮출 수 있습니다.

- 그 외에 일부 폐쇠각 녹내장 환자에서도 안압 하강에 효과적입니다.

- 기존에 사용되던 아르곤, 레이저 섬유주 성형술에 비해 효과는 동등하거나 우수함에 비해 시술 후

   안압상승 등의 합병증이 적은 것으로 밝혀졌습니다.

- 선택적으로 손상된 섬유주만 파괴하고 주변 조직은 손상을 일으키지 않으므로 안압이 다시 상승하더라도 제한없이 재치료가

  가능한것이 장점입니다.

 

 

  

▲ Trabecular Meshwork

(Electron Microscopy Photograph)

 

Selective Laser trabeculoplasty therapy targets 

the pigmented, melanin-containing cells(Yellow)

  

▲ Primary Open-Angel Glaucoma

(개방각 녹내장)

Trabecular Meshwork 막혀서 액체가 계속해서

anterior chamber에 있어서 안압이 상승하게 됩니다.




.

 

 

SLT 방법 및 원리


  

 레이저 시술용 콘텍트렌즈를 눈에 착용 후 안과 진료용 세극등 현미경 앞에 앉은 후 짧은 파장과 적은 에너지의 NdYAG 레이저를 눈의 우각에 조사하면 멜라닌 함유세포만이 파괴되고 주변조직이 재생됨으로써 안압을 조절하는 방수의 배출구가 넓어져서 안압이 낮아지게 됩니다.

 

시술 시간은 약 1분에서 3분정도로 간단히 끝나며 레이저 치료 후 약 1주일간 염증 치료안약을 점안하여 시술 후부터는 일상생활을 바로 할 수 있습니다.

 

 

선택적 섬유주 성혈술의 장점


 

 아르곤 레이저 섬유주 성형술

선택적 레이저 섬유주 성형술 

 레이저

발열성(Hot Laser) 

비발혈성(Cold Laser) 

열에 의한 주위조직의 손상

주위조직의 손상엇이 선택적 치료

안압하강

 안압하강

반본적 치료 안됨

반복적 치료 가증,

이전 아르곤 레이저 성형술 실패 환자도 가능 

 

선택적 섬유주 성형술이 좋은 이유

 

ㆍ장기적으로 안압을 낮추는 효과가 있습니다.

ㆍ기존의 농낵장약을 대체 또는 보조할 수 있고 약을 투약해야하는 번거로움이 없습니다.

ㆍ녹내장약이 효과가 없는 환자에게 사용 할 수 있습니다.

ㆍ대부분의 아르곤 레이저 섬유주 성형술(ALT)및 수술 후에도 사용이 가능합니다.

ㆍ녹내장의 정도와 상관없이 사용이 가능합니다.

ㆍ주변홍채 앞 유착(Peripheral Anterior Synechias)이 일어나지 않습니다.

ㆍ열이 발생하지 안항 통증이 거의 없으며 치료과정이 간단합니다.

ㆍ선택적 치료입니다.

ㆍ섬유주(눈안에서 만드렁진 물이 나가는 구조물)에 있는 멜라닌 색소만 제거하여 다른 조직을 파괴하지 않습니다.

 

선택적 섬유주 성형술이 좋은 이유

 

U.S.Clinical Trial Results : 120 eyes with uncontrolled open angle hlaucoma

미국 임상 시험 결과 : 처음 녹내장으로 진단된 120명 환자에 대한 다양한 치료법의 안압하강 효과를 비교한 결과 약물의 안압하강효과와 SLT안압하강 효과가 비슷함을 보여줍니다.

 

 

> 미국의 Mark Latina MD와 노르웨이의 Jan Smith MD  

SLT을 사용한 POAG 환자 중 77%가 추가적인 녹내장약

사용을 필요로 하지 않았음

 

> 네덜란드의 H.Fenichnand A. Durin, MD

SLT 사용 후 환자의 79%가 최소 25%의 안압 저하가 있었음

이것은 녹내장 사용과 같은 수준

 

>영국의 Maijrice Strasfeld

 

 

 

 

SLT 사용

  

반드시 Labana SLT laser lens를 사용할 것

3 mirror lens는 사용하지 말것,   

    이유는 3mirror lens의 배율 차이가 laser의 TB에

    도달하는 output에 변화를 일으킴

일반적으로 50shots를 180°도에 사용

 

  

 

 > 5-Year Studies

 ​2004년 발표된 5년간의 중국인의 눈에 대한 조사 : 29명의 POAG환자들의 대한 결과

 ㆍ​32%의 안압 저하가 5년간 75%의 환자들에게 있었음

 

 

 

녹내장 환자의 안압과 방수

안압은 눈앞의 내부에 있는 방수라는 물의 흐름에 의해 결정되는데 발수가 눈앞에서 빠져 나가는 하수구에 해당하는 구조인 우각 레이저로 더 열어주면 안압이 하강되는 효과를 얻을 수 있습니다.

 

ㆍ개방각 녹내장, 정상 안압 녹내장

ㆍ최대한의 약물을 써도 안압이 충분히 조결되지 않는 녹내장 환자

ㆍ녹내장안약을 매일 넣는 것이 불가능한 환자

 

SLT레이저 치료 후에도 안압 하가 효과가 없는 환자도 있으므로 주치의와 충분한 상담후 시술 여부를 결정하시기 바랍니다.

 

  

▲ 방수의 정상적인 배출경로

 

  

▲ 폐쇠각 녹내장일때 안압의 급속한 증가로

배출경로의 폐쇄​

  

▲ 레이저 치료모습

 

 

여과수술

 

약물이나 레이저 요법으로 안압이 잘 조절되지 않을 때 대개 극소마취하에 시행됩니다. 기존의 방수유출로가 기능을 발휘하지 못하므로 다른 유출로를 눈 속에 만들어 주어 안압을 조절합니다. 때에 따라서는 방수유출을 돕는 관을 눈속에 삽입하는 수술을 필요하기도 합니다. 녹내장 수술은 이미 장애를 받은 시신경을 복구시키지 못하고 더 이상의 진행을 막기위해 시행되며 수술을 했다고 녹내장이 완치되는 것은 아니며 수술 후에도 계속 약물을 사용해야 하는 경우도 있고 경우에따라 재 수술이 필요하기도 합니다. 여러 연구에 의하면 녹내장의 유병율은 40세 이상 인구의 1~2%정도이며 주요 실명 원인의 하나로 예측되고 있으며 일단 손상된 시신경으 횝고시킬 수 있는 방법은 아직까지 없습니다. 따라서 녹내장 치료의 가장 중요한 목표는 더 이상의 시신경 손상이 유발되지 않도록 안압을 조절해서 병의 진행을 늦추어 실명을 예방하는데 있습니다. 이를 위해 조기발견과 적절한 치료가 필수적입니다.

40세 이상이 되면 매 6개월마다 안과에서 정기검진과 안입체크를 받는 것이 좋으며 일단 진단이 내려진 후에는 정기적인 검사와 지속적인 치료를 필요로 합니다.

 

 


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